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如何审查医疗费用必要性和合理性?

如何审查医疗费用必要性和合理性?

一、审查原则

医疗费用包含挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费用和药费等费用,这些费用是否成立应结合病历和诊断证明等相关证据确定,注意审查:

1审查医疗费是否为治疗所受损伤的费用。伤者擅自购买的与损伤无关的医疗费如治疗另外本身固有的疾病,不属于赔偿范围。属于公费医疗范围已经在所在单位报销的,也不应列入赔偿范围。

2)审查医疗费用数额,以一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费以及其它后续治疗费用,可以待实际发生时另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

3 对医疗费具体费用的审查:

1)一般应是所在地医院,转外地医院治疗的应确有必要,并需经当地医院同意,未经同意而擅自转院一般不赔偿。

2)医疗费用必须是治疗外伤或损害所引起疾病的开支,治疗与外伤无关的医疗费用,不予赔偿。

3)当事人在治疗医院以外的医疗、药品单位购买的药品,必须确属必要,并应经过治疗医院批准,伤者私自购买不是治疗必须的药物不予赔偿。

4住院费用的审查,住院的前提只限于伤重需要住院确定伤情和手术治疗的情况,对住高档次病房,应按一般病房费用计算。

5)检查、诊断和辅助检查费用应审查是否存在重复检查和高额检查的情况。

6)后续治疗费用系确需再次治疗的费用或尚未恢复者未来的费用,应以有效的医疗机构出具的证明或相关鉴定机构出具的鉴定结论为准。

7)保险合同约定医疗费用仅限于医疗保险范围的,该约定应当理解为合理医疗费用。保险公司申请对医疗费用合理性进行审查,可以依法审查确定。对于医疗费用合理性进行鉴定的,法院可以根据当事人的一致意见聘请法医进行审核,对于审核结论可以作为专家证言予以采纳,当事人对于法医的审核意见存在不同意见的,可以申请法医学鉴定。

二、审查事项

1)使用药物的合理性的审查:建议使用医保用药,用药掌握对症、适量、合理、适时原则,处理时要求原告提供处方和医嘱单,这样可以避免搭车开药和冒名顶替的发生,同时也便于进行费用的审查。仅有医院收费发票,而无医嘱部分不应保护。

营养支持用药、能量合剂等是否应用,应以伤者当时的情况和伤后的体质状况决定,如伤者有大量失血或年老体弱,为促进损伤的尽早恢复则可以适当使用营养支持药,其余情况均不应大量使用。

抗生素的使用在损伤中相当普遍,在药物费用中占较大比例,审查时应当在医保药的范围内遵循一个从低级到高级的排列阶梯,联合应用应当严格掌握适应症,如原因未明的严重感染或混合感染;需较长时间用药,有可能产生耐药或有可能产生二重感染者;需要发挥联合用药的协同作用者等,对于不符合适应症的联合用药,则不予保护,只能承认其中的一种为合理。

同时,对用药剂量进行审查,看用药是否符合常规剂量,单位时间内开具的药物是否可以用完。

2对全面仪器设备检查,不具备检查指征的贵重仪器检查、重复检查,原则上认定为医疗费用不合理。有检查指征而重复检查结果呈阴性的只能保护第一次的费用。

3)再次费用:常见的有颅骨修补、异眼、异齿的安装、取内固定等,应当以当地中等医疗水平能施行为标准;整容术、消除内脏粘连手术一定要有原经治医生的批准意见;对于疤痕是否需整复的问题,应当以是否影响功能为标准,如疤痕粘连影响关节或器官功能时则需进行修复,否则所支出的费用则不应保护。

4)伤病关系:1)损伤与疾病无关,伤后在治疗过程中,伤病共治,医疗费用只能保护其治疗损伤部份;2)损伤与疾病有一定关系,即损伤对疾病有一定加重作用,治疗损伤部份应予完全认定合理,而治疗疾病支出通常按参与度的大概百分比进行赔偿,但不超过50%3)损伤诱发某种疾病,诱发疾病的治愈费用的合理部份,笔者认为加害人应赔偿其总额的20-30%为宜。外伤导致原有疾病复发的合理赔偿,应参照外伤诱发疾病处理。

三、审查方法

医疗费用的计算,根据法律和司法解释的相关规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。 

需要注意,这里的收费凭证是符合国家相关财务管理规范的合法凭证,如果不是正当途径得到的收费凭证,法院很有可能以证据不能证明医疗费用为由驳回医疗费的请求。比如当事人在黑诊所或黑药点治疗,缺乏合法的收费凭证,只有经手人的收条,这些证据就不具有足够的证明力。

关于费用的合理性,医疗费用的证据主要是医疗机构的收费收据、处方、医嘱和病情诊断证明等等。在确定医疗费的数额时,特别要注意证据的两个一致性,即收费收据的项目和处方的一致性以及病情诊断和处方的一致性。前者是指医疗费的开支应当符合医生提出的诊疗方案,而不是患者自行决定如何买药或者是否住院。后者是指医院的诊断方案和病人本身的病情相符合,而不能是轻病重看,治疗方案明显超过了一般的医疗常识,比如只是轻微伤,但医院的诊疗方案却包含了长期住院、多次昂贵器材的诊断等等,导致费用高昂,这些医疗费用请求都会被法院驳回。

人身损害索赔纠纷中医疗费一般以实际开支的为准,司法解释规定:医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。对后续的医疗费用,当事人可以根据医疗机构的证明进行主张,也可以等后续治疗发生后再根据实际开支另行起诉。如果后续医疗费经过医疗证明或者鉴定结论确定是必然发生的,则法院可以直接根据证明支持当事人关于后期医疗费用的主张。

在诉讼中,如果双方对医疗费用的合理性和必要性产生争议,则由赔偿义务人对治疗的必要性和合理性承担相应的举证责任。换言之,赔偿义务人对医疗费用不服的,要举证证明该费用的不合理性和不必要性。

在司法实践中,不合理医疗费用的常见表现主要有以下几个方面:

(1)非外伤用药,损伤后伤病共治。

(2)不合理使用杭生素,损伤案例中多需使用抗生素,许多伤者超剂量、超时限使用,轻微损伤使用高档抗生素,多种抗生素联合应用等;

(3营养支持性用药,治疗损伤的同时大量使用营养支持性药物;

(4轻度损伤后长时伺治疗;

(5部分纠纷当事人无明显损伤,但主诉症状重,医方即大量用药治疗;

(6)需安装假肢或其它代用品以及手术中需使用内固定时,违反规定使用高档进口物,如一根内固定髓内针,国产的才二、三千元,而进口的则达万元以上;

(7目前新的高档检查仪器、项目不断增多,许多伤者进行全面检查、重复检查、扩大医疗费用支出;

8)不按规定住院和转院,使不合理开支扩大;

(9)搭车开药、冒名顶替时有发生。

对于不合理费用,可考虑从以下方面进行审核:

最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》中规定,医药治疗费用的赔偿,一般应以所在地治疗医院诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。未获医务部门批准擅自另找医院治疗的费用一般不予赔偿,擅自购买与损害赔偿无关的药品或者治疗其它疾病的,其费用也不予赔偿;

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任该解释首次明确规定了赔偿义务人的证明责任,但因为医疗行为与讼争纠纷的相关性、用药的合理性和必要性均属专业性问题,依据《民事诉讼法》第72条的规定,人民法院对专门性问题认为需要鉴定的,应当交由法定鉴定部门;没有法定鉴定部门的,由人民法院指定的鉴定部门鉴定

最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第61条规定:当事人可以向人民法院申请由12名具有专门性知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的,有关费用由提出申请的当事人负担。

因此,通常情况下,有关讼争的医疗费问题,不宜完全由法官心证之。赔偿义务人的证明责任仅有其陈述是不足以完成的,应当借助鉴定部门的鉴定结论或专家证人的证言予以完成。虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定了专家证人可以出庭就有关专门问题提供专家意见,但实务中,很少有专家就医疗费的合理性和必要性出庭作证。赔偿义务人很难完成该证明责任,致使法律真实与客观真实经常背离,不利于定分止争。

被告提出异议的方法,主要是结合病历诊断证明来推断费用支出的合理性,被告如对医疗费有异议,可以向法院申请就医疗费的合理性进行鉴定,以避免不必要的赔偿。因此,应当通过启动司法鉴定程序对医疗费的相关性、合理性和必要性予以审查。

 


 
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